疼痛是維持性血液透析患者恐于面對、但又無法回避的現(xiàn)實問題，尤其是在透析通路的修護過程中。因此如何讓舒適醫(yī)療真正地惠及這部分特殊的患者群體，是每個腎臟病醫(yī)生都在思考的重要臨床問題。

【資料圖】

日前，同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院腎內科成功治療一位“透析血管通路狹窄伴血栓形成”的維持性血液透析患者，并通過與麻醉和圍術期醫(yī)學科的跨學科合作，真正讓患者感受到“舒適化”醫(yī)療帶來的良好就醫(yī)體驗。

據(jù)了解，來自安徽滁州、56歲的劉阿姨（化名），6年前因終末期腎病，做了右頸內靜脈半永久血透導管置入手術，開始規(guī)律血液透析。4年前，她又做了左上臂自體動靜脈內瘺，并使用內瘺進行血液透析治療，透析導管未拔除作為“備用”通路保留。后來，她因左上肢頭臂靜脈狹窄，出現(xiàn)嚴重瘤樣擴張和血栓，多次接受血管切開取栓術，還做了人造血管搭橋術。

今年6月以來，劉阿姨內瘺壓力顯著增高，每次透析后都需壓迫止血1小時以上，且穿刺部位長時間劇烈疼痛。為降低疼痛不適、減少穿刺次數(shù)，劉阿姨要求使用左上臂內瘺做動脈端引血，使用導管靜脈端作為血液回路，出現(xiàn)透析過程的“四不像”。

入院后，上海四院腎內科主任陳舜杰仔細評估劉阿姨的病情，在影像科團隊配合下，完成左上肢靜脈ctv三維重建檢查。陳舜杰提出，劉阿姨血管病變較為復雜，可將手術治療分為兩期進行。一期手術進行血管限流重塑及血栓清除，二期手術進行數(shù)字化減影血管造影機（dsa）下左上肢頭靜脈球囊擴張術（根據(jù)術中情況決定血管支架的使用）+半永久透析導管拔除術，術后可規(guī)律使用內瘺行維持性血液透析。

有過多次手術的痛苦經(jīng)歷，劉阿姨對疼痛十分敏感和恐懼，對此楊明在術前進行了多種手術方案的推演，并與麻醉與圍術期醫(yī)學科展開深入討論與研究，最終在上海四院院長熊利澤教授帶領的麻醉團隊全力配合下，為患者實施了一期手術。歷時約2小時，手術順利完成。術后第二天，劉阿姨使用動靜脈內瘺行常規(guī)血液透析，下機后常規(guī)壓迫止血，無需延長壓迫時間，且穿刺疼痛感顯著改善。

二期手術，楊明在dsa室醫(yī)技團隊全力配合下順利完成。通過應用不同直徑的球囊，劉阿姨狹窄的血管得到擴張，還拔除了失效的半永久透析導管，使劉阿姨回歸“正常”的透析生活。

陳舜杰介紹，血液透析是目前透析患者最主要的腎臟替代治療方式，進行血液透析的前提條件是具備透析通路，稱之為透析患者的“生命線”。長期血液透析通路主要包括自體動靜脈內瘺，半永久透析導管，以及人造血管等。目前，自體動靜脈內瘺因便于護理、無異物植入、手術相對簡單、成本較低等優(yōu)點，成為臨床首選的血液透析通路。

“可建立自體動靜脈內瘺并非一勞永逸，也需要定期維護。”陳舜杰說，反復血管穿刺、不恰當?shù)膬券涀o理、反復低血壓以及血栓形成等因素，都可能導致內瘺血管狹窄閉塞、瘤樣擴張、假性動脈瘤形成以及內瘺感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，進而影響透析治療效果。

陳舜杰說，隨著血管腔內技術的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療為透析通路的維護提供了全新的技術保障和支持。但由于狹窄血管的腔內介入治療后患者仍有再發(fā)生血管狹窄或血栓形成的風險，建議患者每3-6個月進行內瘺血管的評估，必要時可再次行狹窄血管的球囊擴張術。

欄目主編：張駿

文字編輯：張駿

本文作者：陳霞瓊、肖鑫

題圖來源：圖蟲

圖片編輯：蘇唯